(должностному лицу уполномоченного органа)
от
(Ф.И.О.)
паспорт
(серия, номер, кем и когда выдан)
Согласие
Я
(фамилия, имя, отчество)
паспорт , выданный
"___" ___________ года, даю свое согласие
(наименование уполномоченного
Состоит из комнат общей площадью кв. м, из них изолированных комнат , в них кв. м,
смежных комнат , в них кв. м. В указанном жилом помещении зарегистрировано и проживает человек.
Фамилия, имя, отчество (при наличии) | День, месяц и год рождения | Дата регистрации | Дата снятия с регистрационного учета |
Количество временно проживающих жильцов
Выписка дана на основании
для предъявления в
Начальник
(подпись) (имя, отчество, фамилия)
Специалист
(подпись) (имя, отчество, фамилия)