"__" ______________ 20__ г. В _____________________________________
дата регистрации (наименование Учреждения)
N ______________________ от ____________________________________
регистрации заявления (фамилия, имя, отчество
заявителя полностью)
________________________________________
________________________________________
реквизиты документа,
удостоверяющего личность
________________________________________
СНИЛС ___________ Телефон ______________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать __________________________________________________________
(ФИО полностью)
единый социальный проездной билет на ______________________________________
(срок действия проездного билета)
месяц 20__ года.
К заявлению прилагаю:
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________
Даю согласие на использование персональных данных заявителя в целях
предоставления мер социальной поддержки.
Способ получения результата государственной услуги: лично в Учреждении.
_________________ ____________________ _________________________
(дата) (подпись) (расшифровка подписи)
<*> Заявление заполнено и подписано представителем заявителя
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. представителя заявителя)