Заявление
гражданина о выдаче заключения органа опеки и попечительства
о возможности временной передачи ребенка (детей) в семью
Я, ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), в том числе имевшиеся ранее,
в именительном падеже)
___________________________________________________________________________
(число, месяц, год и место рождения)
Гражданство ___________ Документ, удостоверяющий личность: ____________
(серия, номер,
когда и кем выдан)
Адрес места жительства ________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается полный адрес места жительства, подтвержденный регистрацией
места жительства, в случае его отсутствия ставится прочерк)
___________________________________________________________________________
Адрес места пребывания ________________________________________________
___________________________________________________________________________
(заполняется, если имеется подтвержденное регистрацией место пребывания,
в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства.
Указывается полный адрес места пребывания, в случае его отсутствия
ставится прочерк)
Адрес места фактического проживания ___________________________________
___________________________________________________________________________
(заполняется, если адрес места фактического проживания не совпадает
с адресом места жительства или местом пребывания либо не имеется
подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания)
___________________________________________________________________________
(указать субъекты Российской Федерации, в которых проживал(а) ранее, в том