В орган опеки и попечительства
_________________________________
указать район
От _____________________________,
ФИО заявителя
проживающего по адресу:
_________________________________
Контактный телефон: _____________
ЗАЯВЛЕНИЕ
на выдачу разрешения на изменение имени
и (или) фамилии несовершеннолетнего
Я, ____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя/уполномоченного представителя)
___________________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность: ____________________________________
___________________________________________________________________________
(серия, номер, когда и кем выдан)
Документ, подтверждающий полномочия представителя _____________________
___________________________________________________________________________
(наименование, серия, номер, когда и кем выдан)
Адрес места жительства (регистрации) __________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается полный адрес места жительства, подтвержденный
регистрацией места жительства)
Адрес места фактического проживания ___________________________________
___________________________________________________________________________
(заполняется, если адрес места фактического проживания не совпадает
с адресом места жительства или местом пребывания либо не имеется
подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания)