О внесении изменений в приказ министерства социального развития Саратовской области от 17 октября 2012 года N 905

В орган социальной защиты населения

___________________________________

(наименование района, города)

Заявление

Я, ___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество полностью)

зарегистрированная (ый) по месту жительства_________________________________________

                                                                                          (индекс, адрес заявителя, дата регистрации)

по месту пребывания______________________________________________________________

(заполняется при наличии регистрации по месту пребывания), (индекс, адрес заявителя)

на срок с___________________________20___г. по_______________________20___г.

фактически проживающий__________________________________________________________

тел. дом_______________________________ тел. раб.__________________________________

адрес электронной почты________________________ СНИЛС____________________________

Документ,

Серия

удостоверяющий личность

Номер

_____________________

Дата выдачи

(название документа)

Кем выдан

N п/п

Ф. И.О. лица (лиц), на которого (которых) запрашивается (ются) справка (ки)

Необходимое количество справок

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

N п/п

Наименование документов

Количество экземпляров

1

2

3

4

5

6

"___"___________________20___года   ___________________________

                                          (подпись заявителя)

Документы принял:

Дата_________________________ Подпись специалиста______________________________

Зарегистрировано N_______________________

----------------------------------------------------------- Линия отреза ------------------------------------------------------------

     
Расписка-уведомление

Заявление о выдаче справки (вок) о нуждаемости в государственной социальной помощи и документы к нему от гр.____________________________________________________________

(Ф.И.О. заявителя)

приняты "___"_____________20___года. Заявление зарегистрировано под N_______________.

_________________________________________   ___________________________________

(Ф.И.О. специалиста, принявшего документы)                          (подпись специалиста)

контактный телефон_________________________________________