О внесении изменения в приказ министерства социального развития Саратовской области от 11 июля 2008 года N 429
Приложение N 2
к административному регламенту предоставления
министерством социального развития Саратовской
области государственной услуги по организации отдыха
и оздоровления детей, находящихся в трудной жизненной
ситуации, проживающих на территории Саратовской области
Руководителю Ф.И.О.____________________________________ от_______________________________________ зарегистрированного (ой) по адресу: _________________________________________ проживающего (ей) по адресу:________________ _________________________________________ паспорт___________________________________ выдан____________________________________ контактный тел.____________________________ | |
Заявление Прошу поставить на учет на предоставление путевки (места в лагере с дневным пребыванием) моему ребенку________________________________________________________________________________ _______________г. р.___________20________года____________________________________________ (желаемый сезон оздоровления) Права, в целях обеспечения защиты персональных данных, хранящихся в________________________ _______________________________________________________________________________________ (наименование Учреждения), ответственность за предоставление заведомо недостоверных сведений о себе и ребенке, мне разъяснены. 1. Социальный статус ребенка (семьи) (отметить): а. Ребенок из малоимущей семьи б. Ребенок-сирота; ребенок, оставшийся без попечения родителей в. Воспитанник социального приюта, учреждения интернатного типа г. Ребенок-инвалид д. Ребенок из семьи, находящейся в социально-опасном положении е. Ребенок из семей военнослужащих, проходивших военную службу по призыву и погибших (умерших), пропавших без вести, ставших инвалидами в связи с выполнением задач в условиях вооруженного конфликта немеждународного характера в Чеченской республике и на непосредственно прилегающих к ней территориях Северного Кавказа, отнесенных к зоне вооруженного конфликта, а также в связи с выполнением задач контртеррористических операций на территории Северо-Кавказского региона. Сообщаю следующие сведения (заполняется для предварительного подтверждения статуса малоимущей семьи): 2. О составе семьи по месту проживания (пребывания)*(1): | |
N п/п | ФИО члена семьи (указывается без сокращения) | Дата рождения | Родственные отношения (по отношению | Категория регистрируемого (работающий, пенсионер*(2), учащийся, безработный*(3), инвалид*(4) и т. д.) | Место работы, учебы |
1 | |||||
2 |
_____
*(1) в составе семьи указываются фактические члены семьи Заявителя, совместно проживающие и ведущие совместное хозяйство;
*(2) для категории пенсионеров следует уточнить, работает или нет;
*(3) для безработных следует уточнить, стоит ли на учете в службе занятости;
*(4) для инвалидов следует уточнить, работает или нет.
О себе дополнительно сообщаю__________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ При извещении меня о наличии путевки (предоставления места в лагере с дневным пребыванием) обязуюсь предоставить все требуемые документы. _____________________________/____________________________/ (подпись) (расшифровка) Подпись доверенного лица, если заявление предоставлено по доверенности _____________________________/____________________________/ (подпись) (расшифровка) Дата и время заполнения заявления "___"________________________20___г. Уведомление Я, ___________________________________________________________________________________ (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление, должность) Принял (а) заявление от ________________________________________________________________ (Ф.И.О. Заявителя) на получение путевки для_______________________________________________________________ г/р. (Ф.И.О. и дата рождения ребенка) Дата поступления заявления ____________________ 20___ года. Время поступления заявления __________ часов _________ минут. О необходимости предоставления документов, подтверждающих статус ребенка, в течение пяти дней с момента оповещения о поступлении путевки, Заявитель проинформирован. Дата выдачи уведомления: ____________________ 20___ г. ________________________________________/__________________________________/ (подпись специалиста, принявшего заявление) (расшифровка) ________________________________________/__________________________________/ (подпись Заявителя) (расшифровка) Контактный телефон ________________________________________ |