В орган социальной защиты населения ______________________________________ (наименование района, города) от____________________________________ ______________________________________ (фамилия, имя, отчество заявителя) зарегистрированного по месту жительства и (или) по месту пребывания*1 ______________________________________ ______________________________________ (индекс, адрес заявителя, период регистрации) ______________________________________ ______________________________________ Документ, удостоверяющий личность (паспорт)______________________________ серия________N__________________выдан ______________________________________ __________________________________дата выдачи____________________________года | |
Заявление Сообщаю следующие сведения: 1. О себе, членах семьи, совместно со мной проживающих и ведущих совместное хозяйство: | |
_____
*1 при наличии одновременной регистрации и по месту жительства и по месту пребывания указываются оба адреса;
N п/п | Фамилия, имя, отчество члена семьи (указываются без сокращений) | Дата рождения | Родственные отношения (по отношению к заявителю)*1 | Категория (работающий, пенсионер*2, учащийся, безработный*3, инвалид*4, т. д.) | Место работы, учебы с указанием юридического адреса |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
1. | |||||
2. | |||||
3. | |||||
4. | |||||
5. | |||||
6. |
_____
*1 указывается документ, подтверждающий родство (свидетельство о рождении, свидетельство о регистрации брака; серия, номер, кем и когда
выдано);
*2 для категории пенсионеров следует уточнять, работает или нет;
*3 для безработных следует уточнять, состоит ли на учете в службе занятости;
*4 для инвалидов следует уточнять группу инвалидности.
2. Социальный статус: малоимущий одиноко проживающий гражданин (малоимущая семья). (нужное подчеркнуть) 3. Сведения о наличии транспортного средства на основании техпаспорта: марка автомобиля_____________________________________, год выпуска__________, год приобретения_________. 4. Сведения о наличии недвижимости с указанием адреса места нахождения: жилого дома_________________________, квартиры, комнаты_________________________, наличие другого движимого и недвижимого имущества_____________________________. 5. Наличие земельного пая (участка)_______________________, площадь________га. 6. Сведения о наличии личного подсобного хозяйства (ЛПХ): земельный участок________га; количество пчелосемей______; крупный рогатый скот______; свиньи________; овцы________; куры__________; утки__________; гуси________; кролики_________. 7. Доходы семьи по каждому члену семьи (в рублях) за расчетный период с___________2____года по______________2_____года: |
N | Вид дохода | _______ | _______ | _______ | _______ | _______ | _______ | _______ |
1. | Доходы от всех видов заработной платы (руб.) за: __________20___ года __________20___ года __________20___ года |
|
_______ |
_______ |
_______ |
_______ |
_______ |
_______ |
2. | Пенсии (руб.) за: __________20___ года __________20___ года __________20___ года |
_______ |
_______ |
_______ |
_______ |
_______ |
_______ |
_______ |
3. | Пособия и другие социальные выплаты (руб.) за: __________20___ года __________20___ года __________20___ года |
_______ |
_______ |
_______ |
_______ |
_______ |
_______ |
_______ |
4. | Стипендия (руб.) за: __________20___ года __________20___ года __________20___ года |
_______ |
_______ |
_______ |
_______ |
_______ |
_______ |
_______ |
5. | Получаемые алименты (руб.) за: __________20___ года __________20___ года __________20___ года |
_______ |
_______ |
_______ |
_______ |
_______ |
_______ |
_______ |
6. | Пособия по безработице (руб.) за: __________20___ года __________20___ года __________20___ года |
_______ |
_______ |
_______ |
_______ |
_______ |
_______ |
_______ |
7. | Доходы от предпринимательской деятельности (руб.) за: __________20___ года __________20___ года __________20___ года |
_______ |
_______ |
_______ |
_______ |
_______ |
_______ |
_______ |
8. | Доходы от земельного пая и сдачи в наем имущества (руб.) за: __________20___ года __________20___ года __________20___ года |
_______ |
_______ |
_______ |
_______ |
_______ |
_______ |
_______ |
9. | Льготы и компенсации (руб.) за: __________20___ года __________20___ года __________20___ года |
_______ |
_______ |
_______ |
_______ |
_______ |
_______ |
_______ |
10. | Другие доходы (указать вид дохода) (руб.): 1)_______________ за: __________20___ года __________20___ года __________20___ года 2)_______________ за: __________20___ года __________20___ года __________20___ года 3)_______________ за: __________20___ года __________20___ года __________20___ года 4)_______________ за: __________20___ года __________20___ года __________20___ года |
_______ _______ _______ _______ _______ _______ _______ |
_______ _______ _______ _______ _______ _______ _______ |
_______ _______ _______ _______ _______ _______ _______ |
_______ _______ _______ _______ _______ _______ _______ |
_______ _______ _______ _______ _______ _______ _______ |
_______ _______ _______ _______ _______ _______ _______ |
_______ _______ _______ _______ _______ _______ _______ |
Итого: | ||||||||
8. За расчетный период с___________2___года по__________2___года из ЛПХ реализовано: мясо крупного рогатого скота_________кг, свинина_________кг, баранина_______кг, мясо кур_________кг, молоко________кг, мед___________кг, картофель___________кг, яйца куриные__________штук, мясо утки______кг., мясо гуся________кг., мясо кролика________кг., овощи открытого грунта________кг., бахчевые продовольственные культуры_________кг., плодово-ягодные культуры_________кг. 9. Сведения о получении государственной социальной помощи в виде предоставления социальных услуг в соответствии с главой 2 Федерального закона "О государственной социальной помощи"__________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ 10. О себе и своей семье дополнительно сообщаю: _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ Дата заполнения заявления_____________20___года Подпись заявителя____________________ Документы принял: дата__________20__года, N_____________ Подпись____________________". |