О внесении изменений в некоторые приказы министерства социального развития Саратовской области

В орган социальной защиты населения

______________________________________

(наименование района, города)

Заявление

Я,_____________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество полностью)

зарегистрированная (ый) по месту жительства __________________________________________

(индекс, адрес заявителя, дата регистрации)

по месту пребывания_______________________________________________________________

(заполняется при наличии регистрации по месту пребывания),   (индекс, адрес заявителя)

на срок с___________________20___г. по_____________________20___г.

фактически проживающий ___________________________________________________________

(заполняется при отсутствии регистрации по месту жительства, по месту пребывания)

тел. дом____________________________тел. раб_________________________________

адрес электронной почты______________________СНИЛС_________________________

Документ,

Серия

удостоверяющий

Номер

личность

Дата выдачи

(название документа)

Кем выдан

Прошу выдать справку (и) о нуждаемости в государственной социальной помощи (о проживании в малоимущей семье; о признании одиноко проживающего гражданина малоимущим) на:

N п/п

Ф.И.О. лица (лиц), на которого (которых) запрашивается (ются) справка (ки)

Необходимое количество справок

1.

2.

3.

4

5

6

7

N п/п

Наименование документов

Количество экземпляров

1

2

3

4

5

6

Документы принял:

Дата__________________   Подпись специалиста________________________

Зарегистрировано N____________________________

----------------------------------------------------------------Линия отреза--------------------------------------------------------------

     
Расписка-уведомление

Заявление и документы выдаче справки (ок) гр.__________________________________________

(Ф.И.О. заявителя)                            

приняты "___"__________20___года. Заявление зарегистрировано под N______________________.

__________________________________________  _________________________

(Ф.И.О. специалиста, принявшего документы)               (подпись специалиста)

контактный телефон_____________________________