О внесении изменений в некоторые приказы министерства социального развития Саратовской области

В орган социальной защиты населения

______________________________________

(наименование района, города)

Заявление

Я,_____________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество полностью)

зарегистрированная (ый) по месту жительства __________________________________________

(индекс, адрес заявителя, дата регистрации)

по месту пребывания_______________________________________________________________

(заполняется при наличии регистрации по месту пребывания),   (индекс, адрес заявителя)

на срок с___________________20___г. по_____________________20___г.

фактически проживающий ___________________________________________________________

(заполняется при отсутствии регистрации по месту жительства, по месту пребывания)

тел. дом____________________________тел. раб_________________________________

адрес электронной почты______________________СНИЛС_________________________

Документ,

Серия

удостоверяющий

Номер

личность

Дата выдачи

(название документа)

Кем выдан

Прошу назначить мне (моей семье) государственную социальную помощь в соответствии с главой 1 Закона Саратовской области от 25 декабря 2009 г. N 214-зСО "О государственной социальной помощи в Саратовской области" в виде денежных выплат;

Причины, по которым семья (одиноко проживающий гражданин) является малоимущей (по каждому трудоспособному члену семьи, включая заявителя):

N п/п

Ф.И.О.

Причины

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

N п/п

Наименование документов

Количество экземпляров

1

2

3

4

5

6

Я ознакомился (лась) с обстоятельствами, влекущими прекращение оказания государственной социальной помощи, и обязуюсь своевременно (в течение двух недель) известить орган социальной защиты населения о их наступлении.

Прошу перечислить назначенную мне государственную социальную помощь (выбрать один из вариантов):

на почтовое отделение:_______________________________________________________

в кредитную организацию:____________________________________________________

(наименование и реквизиты кредитной организации)

расчетный счет N

"___"________________20____года   _______________________

(подпись заявителя)

Документы принял:

Дата__________ Подпись специалиста______________ Зарегистрировано N___________________

----------------------------------------------------------------Линия отреза--------------------------------------------------------------

     
Расписка-уведомление

Заявление и документы о назначении государственной социальной помощи гр._________________________________________________________________________________

(Ф.И.О. заявителя)

приняты "___"__________20___года. Заявление зарегистрировано под N______________________.

__________________________________________  _________________________

(Ф.И.О. специалиста, принявшего документы)                (подпись специалиста)

контактный телефон_____________________________