В___________________________________________________ (наименование учреждения социальной защиты населения) | |
Заявление-обязательство о назначении (перерасчете размера) ежемесячной компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг Прошу назначить (пересчитать) мне __________________________________________________, (указать фамилию, имя, отчество (при наличии) дата рождения______________________, компенсацию (размер компенсации) расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг в соответствии с Законом Саратовской области "Об установлении дополнительной меры социальной поддержки инвалидов и семей, имеющих детей-инвалидов, по оплате жилого помещения в Саратовской области" по категории _________________________________________________________________________________. (указать категорию лица, имеющего право на получение компенсации) Я являюсь_______________________________________________________________________, (указать принадлежность к гражданству) зарегистрирован (а) по месту жительства или по месту пребывания по адресу: ________________________________________________________________________________. (нужное подчеркнуть и указать почтовый индекс, адрес, телефон) Совместно со мной по данному адресу зарегистрированы _______ человек. В том числе: 1)___________________________________________________________________________; (указать фамилию, имя, отчество члена семьи, а в случае наличия у члена семьи оснований, дающих право на получение компенсации, указать категорию) 2)___________________________________________________________________________; 3) ___________________________________________________________________________; 4) ___________________________________________________________________________; 5) ___________________________________________________________________________. О строении (доме), в котором зарегистрирован (а) или временно пребываю, сообщаю следующее: вид жилого строения: многоквартирный дом, индивидуальный дом (нужное подчеркнуть); всего этажей в строении______; этаж, на котором проживаю_____; наличие лифта (есть/нет)________; наличие мусоропровода (есть/нет)______; размер площади: общей______, жилой______, отапливаемой ______; количество комнат ______. Кроме того, сообщаю следующие сведения: 1) документ, подтверждающий право собственности на жилое помещение (долю в праве собственности на жилое помещение):__________________________________________________; 2) платежные документы, подтверждающие плату за жилое помещение, получаю из следующих организаций: _____________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________ 3) законный представитель недееспособного лица - получателя компенсации:_____________ ________________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) проживает _______________________________________________________________________ (указываются почтовый индекс, адрес, телефон) Для назначения компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг мною представлены: | |
N п/п | Наименование документа с указанием серии, номера, кем и когда выдан (при наличии) | Количество листов |
С обстоятельствами, влекущими прекращение выплаты (изменение размера) компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг (получение мер социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг по иным основаниям, утрата оснований, дающих гражданину право на получение компенсации, изменение места жительства (пребывания), изменение состава семьи, размера занимаемой площади жилого помещения, потребляемых жилищных услуг, типа и фонда жилья), ознакомлен (а). Прошу перечислять денежные средства (выбрать один из вариантов): 1) на почтовое отделение________________________________________________________; 2) в банк: филиал N_______________р/с____________________________________________. Дата______________________________________ Подпись заявителя _________________________ Проживающие совместно со мной совершеннолетние члены семьи согласны на обработку и распространение своих персональных данных при сохранении их конфиденциальности в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных": ___________________________________ __________________ __________________________ (фамилия, имя, отчество полностью) (подпись) (дата) ___________________________________ __________________ __________________________ (фамилия, имя, отчество полностью) (подпись) (дата) ___________________________________ __________________ __________________________ (фамилия, имя, отчество полностью) (подпись) (дата) ___________________________________ __________________ __________________________ (фамилия, имя, отчество полностью) (подпись) (дата) Документы гр._________________________принял___________________________________ Регистрационный номер_________________________________________________________ Дата________________________________________ Подпись специалиста__________________________ - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - Документы гр._________________________принял___________________________________. С обстоятельствами, влекущими прекращение выплаты (изменение размера) компенсации расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг (получение мер социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг по иным основаниям, утрата оснований, дающих гражданину право на получение компенсации, изменение места жительства (пребывания), изменение состава семьи, размера занимаемой площади жилого помещения, потребляемых жилищных услуг, типа и фонда жилья), ознакомлен (а). Дата_____________________________________________________ Входящий номер документа__________________________________ Подпись специалиста_______________________________________ Контактный телефон________________________________________ |