Местонахождение_________________________________"___"_______________20___года В соответствии с заявкой от "__"___________20___года N_______________ Организация (ИП)_________________________________в лице бригадира_____________, бригада N_______________на машине: марка_______________гос. номер______________ произвела отлов и транспортировку животного: категория: собака, щенок, кошка, котенок, иное животное (нужное подчеркнуть) дата поступления в организацию по отлову животных без владельцев__________________, пол:___________________, вид, порода__________________________________________, окрас_____________________, шерсть___________________________________________, уши__________________________, хвост _________________________________________, размер__________________________, возраст (примерный)_________________________, особые приметы_____________________________________________________________, наличие ошейника, учетного знака, чипа (способ и место нанесения и т. д.) ______________ ____________________________________________________________________________, хозяева (если они привлекались к отлову): Ф.И.О.______________________________________________________________________, телефон______________________, адрес________________________________________. Согласен (на) на обработку и распространение своих персональных данных при сохранении их конфиденциальности в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных"________________________________. (подпись) Адрес и описание места отлова__________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________. Проведена эвтаназия "___"__________________20___года. Ф.И.О. _____________________________________________________________________ _______________________________________________________________. (организация) Осуществлена передача животного собственником (владельцем) в специальный приемник (приют), заинтересованным лицам. Данные о новых собственниках (хозяевах) животного: для юридических лиц: организация_______________________________________________ ____________________________________________________________________________, адрес_______________________________________________________________________, телефон______________________, Ф.И.О. руководителя____________________________ Ф.И.О. и телефон ответственного за содержание (при наличии)_______________________ ___________________________________________________________________________ для физических лиц: Ф.И.О._____________________________________________________, адрес_______________________________, телефон_______________________________, паспортные данные___________________________________________________________ Согласен (на) на обработку и распространение своих персональных данных при сохранении их конфиденциальности в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных"____________________________. (подпись) Дата выписки животного________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Ф.И.О. руководителя__________________________________________________________ Подпись____________________ |