"__" _______________ 20__ г. В _______________________________________
дата регистрации (наименование администрации)
N _________________________ от ______________________________________
регистрации заявления (фамилия, имя, отчество заявителя
полностью)
_________________________________________
(статус заявителя - опекун, попечитель,
_________________________________________
организация, исполняющая обязанности
опекуна)
_________________________________________
(для опекуна, попечителя - физического
лица
_________________________________________
реквизиты документа, удостоверяющего
личность;
________________________________________,
для организации - юридический адрес
и реквизиты)
являющегося опекуном (попечителем) ______
________________________________________,
(фамилия, имя, отчество подопечного
полностью)
документ, удостоверяющий личность
подопечного
_______ серия _______ номер _____________
дата выдачи _______ кем выдан ___________
_________________________________________
Заявление