Точный
Действующий

О внесении изменения в приказ министерства социального развития Саратовской области от 11 июля 2008 года N 429


Приложение N 2
к административному регламенту предоставления министерством социального развития
 Саратовской области государственной услуги по выдаче путевки получателю
 социальных услуг в государственную стационарную организацию
 социального обслуживания для престарелых и инвалидов Саратовской области

_______________________________________________
(наименование органа (поставщика социальных услуг),
_______________________________________________
в который предоставляется заявление)

от___________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)
______________________________________________
(дата рождения гражданина), (СНИЛС гражданина)
______________________________________________
(реквизиты документа, удостоверяющего личность)
______________________________________________
(гражданство, сведения о месте проживания (пребывания)
____________________________________________
на территории Российской Федерации)
_____________________________________________
(контактный телефон, e-mail (при наличии)

от*(1)_________________________________________
______________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя, наименование
_______________________________________________
государственного органа, органа местного самоуправления, общественного объединения, представляющих интересы гражданина
________________________________________________
реквизиты документа, подтверждающего полномочия  представителя, реквизиты документа, подтверждающего
_______________________________________________
личность представителя, адрес места жительства, адрес нахождения государственного органа, органа местного самоуправления, общественного объединения)

Заявление о предоставлении социальных услуг


Прошу предоставить мне социальные услуги в форме социального обслуживания__________________

__________________________________________________________________________, оказываемые

(указывается форма социального обслуживания) (указывается желаемый (желаемые) поставщик (поставщики) социальных услуг)


Нуждаюсь в социальных услугах: __________________________________________________________

(указываются желаемые социальные

_______________________________________________________________________________________     

услуги и периодичность их предоставления)


В предоставлении социальных услуг нуждаюсь по следующим обстоятельствам*(2):_________________

_______________________________________________________________________________________     

(указываются обстоятельства, которые ухудшают или

_______________________________________________________________________________________     

могут ухудшить условия жизнедеятельности гражданина)


Условия проживания и состав семьи: ______________________________________________________

(указываются условия проживания и состав семьи)                  


Сведения о доходе, учитываемые для расчета величины среднедушевого дохода получателя (ей) социальных услуг*(3):_____________________________________________________________________

     Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.


На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных"*(4) для включения в реестр получателей социальных услуг:

_________________________

(согласен/не согласен)

_____________ (___________________________ ) "___ "______________________ г.

(подпись)                               (Ф. И.О.)                                   дата заполнения заявления

_____

*(1) Заполняется в случае, если заявление подается лицом или государственным органом, органом местного самоуправления, общественным объединением, представляющим интересы гражданина

*(2) В соответствии со статьей 15 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации"

*(3) Статьи 31 и 32 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации"
     *(4) Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31, ст. 3451; 2010, N 31, ст. 4196; 2011, N 31, ст. 4701; 2013, N 30, ст. 4038.