Угловой штамп медицинской организации Наименование лечебного учреждения, выдающего карту___________________________________ ____________________________________________________________________________________ Фамилия, имя, отчество_____________________________________________________________ _______________________________Дата рождения________________________________________ Домашний адрес___________________________________________________________________ Состояние здоровья________________________________________________________________ (Обязательно для заполнения ЛПУ: передвигается самостоятельно или находится на постельном режиме) Заключение врачей-специалистов (с указанием основного и сопутствующего диагнозов, осложнений, сведений о перенесенных заболеваниях, наличия или отсутствия показаний к стационарному лечению): Терапевт________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ Фтизиатр________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Хирург__________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Невролог________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Дерматовенеролог________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Офтальмолог____________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Отоларинголог___________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________ Стоматолог______________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ Гинеколог_______________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ Психиатр________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ Заключение ВК психоневрологического диспансера, а при отсутствии его - районной больницы, с указанием рекомендуемого типа дома-интерната; на руки престарелому (инвалиду) или его родственникам не выдается - высылается почтой). Результаты лабораторных анализов и обследований (с указанием N и даты): Флюорография (рентгенография органов грудной клетки)__________________________________ Бак. анализ на кишечную группу______________________________________________________ Мазки из зева и носа на дифтерию___________________________________________________ Анализ крови на сифилис__________________________________________________________ Анализ крови на ВИЧ______________________________________________________________ Анализ крови на гепатиты В, С_______________________________________________________ Кал на яйца глистов________________________________________________________________ Общий анализ крови_______________________________________________________________ Общий анализ мочи_______________________________________________________________ Сведения о вакцинации дифтерии и других проведенных прививках_________________________ __________________________________________________________________________________ "___" ___________ 20___ г М. П. Главный врач____________________________ |