Руководителю органа исполнительной власти Саратовской
области в сфере социальной защиты населения
от
(Ф.И.О.)
(замещавшаяся должность заявителя)
Дата рождения
Документ, удостоверяющий личность,
Серия N
Кем и когда выдан
СНИЛС Телефон .
Адрес электронной почты
Домашний адрес _
(регистрация по месту жительства)
(регистрация по месту пребывания)
Заявление
В соответствии с Законом Саратовской области "О доплате к пенсии лицам, замещавшим должности в органах государственной власти и управления Саратовской области" прошу назначить (возобновить выплату; выплачивать по новому месту жительства) (нужное подчеркнуть) мне ежемесячную доплату к пенсии.
Пенсию получаю в
(вид пенсии) (наименование органа, осуществляющего
пенсионное обеспечение)
С обстоятельствами, влекущими приостановление, прекращение и возобновление выплаты ежемесячной доплаты к пенсии, сроками приостановления, прекращения и возобновление выплаты ежемесячной доплаты к пенсии ознакомлен (а).
Обязуюсь известить орган исполнительной власти области в сфере социальной защиты населения непосредственно или через орган социальной защиты населения, осуществляющий выплату ежемесячной доплаты к пенсии, или через многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг в течение 5 календарных дней о наступлении обстоятельств, влекущих приостановление и прекращение выплаты ежемесячной доплаты к пенсии, а также о перемене места жительства (места пребывания).
Согласен (на) на обработку моих персональных данных при сохранении их конфиденциальности в соответствии с Федеральным законом "О персональных данных".
Прошу выплату назначенной мне ежемесячной доплаты к пенсии производить через (выбрать один из вариантов):
? почтовое отделение N