"Приложение N 1
к Положению о порядке назначения, перерасчета и осуществления ежемесячной доплаты к пенсии лицам, исполнявшим полномочия депутата Саратовской областной Думы
Руководителю органа исполнительной власти Саратовской
области в сфере социальной защиты населения
от
(Ф.И.О.)
(замещавшаяся должность заявителя)
Дата рождения
Документ, удостоверяющий личность,
Серия N
Кем и когда выдан
СНИЛС Телефон .
Адрес электронной почты
Домашний адрес
(регистрация по месту жительства)
(регистрация по месту пребывания)
Заявление
В соответствии с Законом Саратовской области "О статусе депутата Саратовской областной Думы" прошу назначить (возобновить выплату; выплачивать по новому месту жительства (месту пребывания) нужное подчеркнуть мне ежемесячную доплату к пенсии.
Пенсию получаю в .
(вид пенсии) (наименование органа, осуществляющего пенсионное обеспечение)
С обстоятельствами, влекущими приостановление, возобновление, прекращение выплаты ежемесячной доплаты к пенсии, сроками приостановления, возобновления, прекращения выплаты ежемесячной доплаты к пенсии ознакомлен (на).
Обязуюсь известить орган исполнительной власти области в сфере социальной защиты населения непосредственно либо через орган социальной защиты населения, осуществляющий выплату ежемесячной доплаты к пенсии, либо через многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг в течение 5 календарных дней о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение выплаты ежемесячной доплаты к пенсии, а также о перемене места жительства.
Согласен (на) на обработку моих персональных данных при сохранении их конфиденциальности в соответствии с Федеральным законом "О персональных данных".
Прошу выплату назначенной мне ежемесячной доплаты к пенсии производить через (выбрать один из вариантов):
? почтовое отделение N