"Приложение
к Положению о порядке установления, выплаты и перерасчета ежемесячной доплаты к пенсии Почетным гражданам Саратовской области
Руководителю органа исполнительной власти Саратовской области в сфере социальной защиты населения
от
(Ф.И.О.)
(замещавшаяся должность заявителя)
Дата рождения
Документ, удостоверяющий личность, _
Серия N
Кем и когда выдан
СНИЛС Телефон
Адрес электронной почты
Домашний адрес
(регистрация по месту жительства)
(регистрация по месту пребывания)
Заявление
В соответствии с Законом Саратовской области "О Почетном гражданине Саратовской области" прошу назначить (выплачивать по новому месту жительства (месту пребывания) (нужное подчеркнуть) мне ежемесячную доплату к пенсии.
Пенсию получаю в
(вид пенсии) (наименование органа, осуществляющего пенсионное обеспечение)
С обстоятельствами, влекущими прекращение выплаты ежемесячной доплаты к пенсии, сроками прекращения выплаты ежемесячной доплаты к пенсии ознакомлен (а).
Обязуюсь известить орган исполнительной власти области в сфере социальной защиты населения непосредственно либо через многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг в течение 5 календарных дней о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение выплаты ежемесячной доплаты к пенсии, а также о перемене места жительства (места пребывания).
Согласен (на) на обработку моих персональных данных при сохранении их конфиденциальности в соответствии с Федеральным законом "О персональных данных".
Прошу выплату назначенной мне ежемесячной доплаты к пенсии производить через (выбрать один из вариантов):
? почтовое отделение N
? кредитную организацию
(наименование и реквизиты кредитной организации)