(в ред. приказа министерства труда и социальной защиты Саратовской области от 01.10.2021 N 1129)
В _______________________________________________________
(наименование органа социальной защиты населения области)
Заявление
Я _____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя полностью)
___________________________________________________________________________
(статус заявителя - мать, отец, усыновитель)
являющаяся(ийся) гражданином ______________________________________________
(указать, гражданином какого государства является)
зарегистрированная(ый) по месту жительства ________________________________
(индекс, адрес заявителя, дата регистрации)
___________________________________________________________________________
тел. дом. _____ тел. раб. ______ адрес электронной почты _____ СНИЛС ______
Документ, удостоверяющий личность _________________ (наименование документа) | Серия | |
Номер | ||
Дата выдачи | ||
Кем выдан |
Прошу:
I. назначить мне региональный материнский (семейный) капитал (его
часть) нужное подчеркнуть, установленный Законом Саратовской области "О
региональном материнском (семейном) капитале в Саратовской области" (далее
- Закон), в связи:
с рождением (усыновлением) нужное подчеркнуть _________ ребенка _______
(дата рождения (усыновления)
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О. ребенка)
Я являюсь единственным усыновителем указанного ребенка (для мужчины,
являющегося единственным усыновителем третьего или последующего ребенка)
___________________________________________________________________________
(указать: да или нет)