Бланк некоммерческой организации
"___"______________20___года
Управляющему делами
Правительства области
Заявление на участие в конкурсном отборе социально ориентированных некоммерческих организаций, претендующих на получение субсидии на финансовое обеспечение реализации общественно полезных (социальных) проектов социально ориентированными некоммерческими организациями в рамках реализации подпрограммы "Развитие институтов гражданского общества и поддержка социально ориентированных некоммерческих организаций в Саратовской области" государственной программы Саратовской области "Социальная поддержка и социальное обслуживание граждан до 2020 года"
1. Название проекта | |||
2. Приоритетное направление конкурса (предоставления субсидии) | |||
3. Полное наименование организации-заявителя | |||
4. Адрес (место нахождения) постоянно действующего органа некоммерческой организации (сайт организации, если имеется) | |||
5. Основной государственный регистрационный номер (ОГРН) | |||
6. Реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц (серия, номер, дата выдачи, кем выдано) | |||
7. Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) | |||
8. Основные виды деятельности | |||
9. Указание, является ли организация некоммерческой организацией - исполнителем общественно полезных услуг | |||
10. Руководитель организации-заявителя (Ф.И.О., адрес, телефон, e-mail) | |||
11. Руководитель социального проекта (Ф.И.О., адрес, телефон, e-mail) | |||
12. Бухгалтер (Ф.И.О., адрес, телефон) (при наличии должности) | |||
13. Количество и наименование муниципальных образований области, в которых реализуется социальный проект | |||
14. Количество мероприятий, проводимых совместно с органами государственной власти области | |||
15. Срок реализации проекта с "___"________________20___года по "___"________________20___года | |||
16. Численность населения, вовлеченного в проект: исполнители_________человек, из них: добровольцы__________человек; благополучатели___________человек | в том числе молодежи (14-30 лет): исполнители________человек, из них: добровольцы________человек; благополучатели__________человек | ||
Запрашиваемая сумма (рублей) | Сумма софинансирования за счет внебюджетных источников (рублей) | Полная стоимость проекта (рублей) | |
Прилагаемые письма поддержки (органов государственной власти области, органов местного самоуправления, организаций-партнеров) | |||
Организация подтверждает, что вся информация, содержащаяся в представленных документах или их копиях, является достоверной, и не возражает против доступа к ней всех заинтересованных лиц. Я___________________________________________________________________________________, (Ф.И.О. руководителя организации) действующий на основании________________________________________________________________, (указывается документ (Устав и т. д.) даю согласие на бессрочное хранение, обработку и распространение вышеуказанных данных о______________________________________________________________________________________ (наименование организации) министерством внутренней политики и общественных отношений области в рамках мероприятий подпрограммы "Развитие институтов гражданского общества и поддержка социально ориентированных некоммерческих организаций в Саратовской области" государственной программы Саратовской области "Социальная поддержка и социальное обслуживание граждан до 2020 года". | |||
Руководитель проекта | |||
"___"_____________20___года | (подпись) | (Ф.И.О. полностью) | |
Руководитель организации | |||
М. П. "___"_____________20___года | (подпись) | (Ф.И.О. полностью) | |