________________________________________
(должностному лицу уполномоченного органа)
от _____________________________________
(Ф.И.О.)
_______________________________________,
проживающего(ей) по адресу: _____________
_______________________________________,
паспорт ________________________________
(серия, номер, кем и когда выдан)
________________________________________
Декларация
Сообщаю об отсутствии у меня и членов моей семьи жилых помещений, право собственности на которые не зарегистрировано в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним.
Достоверность представленных сведений подтверждаю. Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден (а).
Дата ________________
Подпись заявителя ________________________".