АКТ обследования материально-бытовых условий семьи (одиноко проживающего гражданина)
(Ф.И.О. гражданина, обратившегося за назначением государственной социальной помощи на основании социального контракта)
Дата проведения обследования "___" 20___ года
Обследование материально-бытовых условий гражданина, обратившегося за назначением государственной социальной помощи на основании социального контракта, проведено по адресу:
(адрес)
1. Граждане, фактически проживающие по данному адресу (Ф.И.О., дата рождения)
2. Члены семьи, фактически проживающие совместно с заявителем и ведущие с ним совместное хозяйство (Ф.И.О., дата рождения),
3. Характеристика обследуемого жилья (комната в коммунальной квартире, частный дом, квартира в многоквартирном доме, др.)
4. Статус жилого помещения (принадлежит на праве собственности с указанием Ф.И.О. собственников-членов семьи, собственность родственников, находится в муниципальной собственности, фактическое пользование, наем, др.)
(нужное указать)
5. Качество жилого помещения (кирпичный, панельный, деревянный и т. п., в нормальном состоянии, ветхий, аварийный, требующий ремонта; комнаты сухие, светлые, проходные, количество окон и пр.)
6. Площадь жилого помещения общая кв. м, жилая кв. м.
Число комнат: . Размер жилой площади, приходящейся на одного фактически проживающего, кв. м.
7. Благоустройство жилого помещения (водопровод, канализация, отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т. д.)
8. Наличие в жилом помещении необходимых предметов мебели и обстановки
9. Наличие предметов первой необходимости (хозяйственно-бытовые принадлежности, бытовая техника, др.)
10. Санитарная культура (чистота помещения, наличие насекомых (блох, мух, тараканов, др.), свежесть воздуха, воздушно-тепловой режим, периодичность уборки помещения, наличие чистой одежды у детей, смены постельного белья и т. п.)
11. Наличие подсобных помещений, хозяйственных построек (их характеристика, как используются)
12. Наличие личного подсобного хозяйства (его характеристика, как используется)
13. Обеспеченность семьи (одиноко проживающего гражданина) продуктами питания
14. Характер взаимоотношений в семье (психологический климат)
15. Трудности, проблемы, которые волнуют семью (одиноко проживающего гражданина)
16. Дополнительные сведения о семье (одиноко проживающем гражданине)
Заключение по результатам обследования:
1. Выявленные трудности (проблемы) семьи (гражданина)