В орган социальной защиты населения
(наименование района, города)
Заявление
Я
(фамилия, имя, отчество полностью)
зарегистрированная (ый) по месту жительства
(индекс, адрес заявителя, дата регистрации)
по месту пребывания
(заполняется при наличии регистрации по месту пребывания), (индекс, адрес заявителя)
на срок с 20 года по 20 года фактически проживаю по адресу
(Ф.И.О. специалиста, принявшего документы)
контактный телефон ".
(подпись специалиста)
Приложение N 2
к постановлению Правительства области
от 20 ноября 2014 года N 638-П