Лист собеседования
1. Ф.И.О. заявителя .
2. Дата обращения за государственной социальной помощью на основании социального контракта .
3. Адрес регистрации заявителя по месту жительства (месту пребывания)
4. Адрес фактического проживания заявителя
5. Причина, по которой адрес фактического проживания не совпадает с адресом регистрации по месту жительства (месту пребывания) .
6. Количество граждан, фактически проживающих по данному адресу (с учетом заявителя).
7. Количество членов семьи, проживающих совместно с заявителем и ведущих с ним совместное хозяйство, (с учетом заявителя).
8. Гражданство, срок постоянного проживания на территории Саратовской области заявителя и членов его семьи:
N п/п | Ф.И.О. | Гражданство | Срок, в течение которого непрерывно местом жительства является Саратовская область |
1. | |||
2. | |||
3. | |||
4. | |||
5. | |||
6. | |||
7. |
9. Состояние здоровья заявителя и членов его семьи:
N п/п | Ф.и.О. | Состояние здоровья (хорошее, удовлетворительное, плохое, др., наличие инвалидности I, II группы) |
1. | ||
2. | ||
3. | ||
4. | ||
5. | ||
6. | ||
7. |
10. Информация о детях - для малоимущей семьи (чем занимаются, увлекаются, что посещают, успеваемость в школе, наличие друзей, проблемы во взаимоотношениях с родителями, в поведении, обучении, т. д.)
11. Характер взаимоотношений в семье (характеристика психологического климата семьи)
12. Основные источники доходов семьи (одиноко проживающего гражданина)
13. Ф.И.О. членов семьи, зарегистрированных в качестве индивидуального предпринимателя
14. Натуральные поступления из личного подсобного хозяйства
15. Доходы от земельного пая
16. Недвижимое и движимое имущество, принадлежащее на праве собственности заявителю и членам его семьи или одиноко проживающему гражданину (жилое помещение, дача, гараж, транспортное средство, земельный участок, надворные постройки, акции и др.).
Наименование имущества | Адрес места нахождения (для транспортного средства - марка, год выпуска) | Ф.И.О. собственника, СНИЛС |
17. Наличие задолженности по оплате жилого помещения, являющегося местом жительства семьи (одиноко проживающего гражданина), и коммунальных услуг по тому же адресу