(наименование органа социальной зашиты населения)
Заявление-обязательство
Я
(фамилия, имя, отчество полностью)
Зарегистрированный (ая) по месту жительства по адресу:
(индекс, адрес, телефон)
по месту пребывания по адресу: .
(индекс, адрес, телефон)
являюсь опекуном: .
(фамилия, имя, отчество опекаемого гражданина)
имеющего льготный статус: .
имею льготный статус:
(заполняется при представлении документов опекуном)
(заполняются при представлении документов лично гражданином, имеющим и право на получение мер социальной поддержки)
в соответствии с Законом Саратовской области от 26 декабря 2008 года N 372-3CO "о мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан в Саратовской области" прошу назначить:
(мне/ Ф.И.о. лица, находящегося под опекой, при представлении документов опекуном)
(отметить в графе)
возмещение расходов на проезд один раз в год (туда и обратно) в пределах
Российской Федерации
Представляю следующие документы:
N п/п | Наименование документа | Количество листов |
Я ознакомлен (а) с обстоятельствами, влекущими прекращение ежемесячной денежной выплаты, ежемесячного возмещения расходов по оплате услуг местной телефонной связи, ежемесячного возмещения расходов по оплате услуг за пользование радио (перемена места жительства, изменение льготного статуса, расторжение договора на услуги связи), и обязуюсь своевременно (в течение одного месяца) известить об их наступлении. в случае переплаты, возникшей вследствие представления документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на право назначения выплат и их размеры, обязуюсь вернуть денежные средства в соответствии с действующим законодательством.