____________________________________
____________________________________
(наименование исполнительного органа
области, уполномоченного
на ведение реестра денежных выплат)
Заявление N 1
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающий ______________________________________________________________,
паспорт (иной документ, удостоверяющий личность) серия ___________________,
номер __________, выдан___________________________________________________,
в соответствии с частью 1 статьи 12.1 Закона Саратовской области "О
предоставлении гражданам, имеющим трех и более детей, в собственность
бесплатно земельных участков, находящихся в государственной или
муниципальной собственности" даю свое согласие на получение денежной
выплаты за счет средств областного бюджета взамен предоставления земельного
участка в собственность бесплатно.
Почтовый адрес (адрес электронной почты) для направления в мой адрес
уведомлений и извещений: __________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Настоящее согласие действует со дня его подписания до момента
предоставления денежной выплаты или до дня его отзыва.
"__" _________ 20__ г. ______________________
(подпись)