__________________________________________
(должностному лицу уполномоченного органа)
от _______________________________________
(Ф.И.О.)
_________________________________________,
проживающему(ей) по адресу: _______________
_________________________________________
паспорт __________________________________
(серия, номер, кем и когда выдан)
_________________________________________
Заявление
В связи с тем, что я ______________________________________________________,
(Ф.И.О.)
признан(а) получателем социальной выплаты за счет средств областного бюджета на возмещение части затрат по оплате процентов займа (кредита) на приобретение (строительство) жилых помещений в соответствии с Законом Саратовской области "О мере социальной поддержки отдельных категорий граждан по возмещению части затрат в связи с предоставлением ипотечного займа (кредита)", прошу заключить со мной и членами моей семьи договор о предоставлении социальной выплаты и осуществлять перечисления на лицевой счет N_______________________________________________________________, открытый в _____________________________________________ N _________/__________
(наименование кредитной организации)
ИНН ____________________
БИК ____________________
КПП ____________________
к/с _______________________________
р/с _______________________________
Дата "___"_____________________г. ____________ / __________________
(подпись) (фамилия, инициалы)