Информированное добровольное согласие на разглашение (предоставление) сведений, составляющих врачебную тайну
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
"___" ______________ года рождения, место рождения: _______________________
_____________________________, пол: ____, паспорт: серия ______ N ________,
выдан _____________________, дата выдачи: ______________, код подразделения
_______, зарегистрированный (проживающий) по адресу: ______________________
__________________________________________________________________________,
в соответствии с частью 3 статьи 13, пунктом 5 части 5 статьи 19
Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны
здоровья граждан в Российской Федерации" даю информированное добровольное
согласие __________________________________________________________________
(наименование медицинской организации)
на разглашение (предоставление) уполномоченному исполнительному органу
области в сфере здравоохранения и уполномоченному исполнительному органу
области в сфере жилищных отношений сведений, составляющих врачебную тайну,
а именно о наличии у меня тяжелой формы хронического заболевания, при
которой совместное проживание со мной в одной квартире невозможно, согласно
перечню, установленному уполномоченным Правительством Российской Федерации
федеральным органом исполнительной власти.
Настоящим согласием я разрешаю предоставлять сведения о наличии у меня
тяжелой формы хронического заболевания в целях рассмотрения моего заявления
о признании меня нуждающимся в получении социальной выплаты за счет средств
областного бюджета на возмещение части затрат на оплату процентов по займу
(кредиту) на приобретение (строительство) жилых помещений в соответствии с
Законом Саратовской области от 5 августа 2014 года N 99-ЗСО "О мере
социальной поддержки отдельных категорий граждан по возмещению части затрат
в связи с предоставлением ипотечного займа (кредита)" с постановкой на учет