В орган социальной защиты населения
(наименование района, города)
ОТ ___,
(фамилия, имя, отчество заявителя) зарегистрированного по месту жительства и (или) по месту пребывания* (1
) (
)
(индекс, адрес заявителя, период регистрации)
Документ, удостоверяющий личность (паспорт)
серия N ; выдан
дата выдачи года
Заявление
Сообщаю следующие сведения:
1. О членах семьи, совместно со мной проживающих и ведущих совместное хозяйство:
N п/п | Фамилия, имя, отчество члена семьи (указываются без сокращений) | Дата рождения | Родственные отношения (по отношению к заявителю)* | (2)Категория (работающий, пенсионер* , учащийся, безработный*(4) инвалид*(5), т.д.) | Место работы, учебы с указанием юридического адреса |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
1. | |||||
2. | |||||
3. | |||||
4. | |||||
5. | |||||
6. |
2. Социальный статус: малоимущий одиноко проживающий гражданин (малоимущая семья) (нужное подчеркнуть).
3. Сведения о наличии транспортного средства на основании техпаспорта: марка автомобиля
год выпуска , год приобретения .
4. Сведения о наличии недвижимости с указанием адреса места нахождения: жилого дома
квартиры, комнаты , наличие другого движимого и недвижимого имущества
5. Наличие земельного пая (участка) , площадь га.
6. Сведения о наличии личного подсобного хозяйства (ЛПХ): земельный участок га; количество пчелосемей
крупный рогатый скот ; свиньи ; овцы ; куры .