О внесении изменения в приказ министерства социального развития саратовской области от 14 декабря 2012 года N 1219

     
Приложение N 4
к административному регламенту предоставления министерством социального развития Саратовской области государственной услуги по выдаче удостоверений единого образца гражданам, подвергшимся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне

     
     Бланк

     
     организации, выдающей заключение

     
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
о полученной суммарной (накопленной) эффективной дозе облучения вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне

     
N

Выдано по запросу

     (наименование уполномоченного органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, реквизиты запроса)

в отношении гражданина

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

проживающего (ей)

(адрес постоянного места жительства)

в том, что он (она) при проживании в

     (наименование населенного пункта, района, области)

     
     в период с 19__ г. по 19__ г.

мог (ла) получить суммарную (накопленную) эффективную дозу облучения вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне

     (величина суммарной (накопленной) эффективной дозы облучения: более 5 сЗв (бэр), но не превышающей 25 сЗв (бэр); свыше 25 сЗв (бэр); менее 5 сЗв (бэр))

Данные сведения внесены на основании протокола расчета доз облучения

(дата, N протокола)

произведенного в соответствии с

(наименование и реквизиты методических указаний, утвержденных Федеральной службой по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека)

201 г.

(дата оформления заключения) (подпись, инициалы, фамилия должностного лица)