В Министерство Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий
СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных
Я
(фамилия, имя, отчество)
даю согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью организации учета выдачи удостоверения единого образца гражданам, подвергшимся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне.
1. Дата рождения:
(число, месяц, год)
2. Документ, удостоверяющий личность:
(наименование, серия и номер
документа, кем и когда выдан)
3. Адрес постоянного места жительства:
4. Удостоверение единого образца гражданина, подвергшегося радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне (при наличии):
(серия и номер документа,
кем и когда выдан, полученная суммарная (накопленная) эффективная доза облучения)
5. Документы (их реквизиты), являющиеся основанием для выдачи удостоверения единого образца гражданина, подвергшегося радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне:
Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден (предупреждена).
Настоящее заявление действует на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации. Отзыв заявления осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации.
/ / " " 20 г
подпись Ф.И.О.