О внесении изменения в приказ министерства социального развития саратовской области от 14 декабря 2012 года N 1219

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления министерством социального развития Саратовской области государственной услуги по выдаче удостоверений единого образца гражданам, подвергшимся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне

     
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ВЫДАЧЕ УДОСТОВЕРЕНИЯ ЕДИНОГО ОБРАЗЦА ПОДВЕРГШЕГОСЯ РАДИАЦИОННОМУ ВОЗДЕЙСТВИЮ ВСЛЕДСТВИЕ ЯДЕРНЫХ ИСПЫТАНИЙ НА СЕМИПАЛАТИНСКОМ ПОЛИГОНЕ

Председателю Комиссии по оформлению и выдаче гражданам удостоверений участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС и удостоверений единого образца гражданам, подвергшимся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне

Ф.И.О.

(фамилия)

(имя, отчество)

проживающего по адресу:

     документ, удостоверяющий личность:

     
     (серия) N

     
     выдан

     
     (кем, когда)

     
     телефон:

     
ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу включить мои данные в реестр учета граждан, подвергшихся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне, и выдать мне удостоверение единого образца подвергшегося радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне.

     Или

Прошу выдать дубликат удостоверения единого образца подвергшегося радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне, полученного в

место получения

в связи с утратой (порчей)

обстоятельства утраты (порчи)

     
     К заявлению прилагаю следующие документы:

     
     1.

     
     2.

     
     3.