Руководителю органа исполнительной власти Саратовской области в сфере социальной защиты населения
(Ф.И.О.)
от
(Ф.И.О.)
Дата рождения
Документ, удостоверяющий личность
Серия N
Кем и когда выдан
Домашний адрес
(место регистрации по месту жительства)
Телефон
Заявление
В соответствии с Законом Саратовской области "О статусе депутата Саратовской областной Думы" прошу назначить мне ежемесячную доплату к пенсии как лицу, исполнявшему полномочия депутата Саратовской областной Думы на профессиональной постоянной основе не менее одного года.
Трудовую пенсию получаю в
(вид пенсии) (наименование органа, осуществляющего пенсионное обеспечение)
С обстоятельствами, влекущими прекращение, приостановление и возобновление ежемесячной доплаты к пенсии, сроками прекращения, приостановления и возобновления ежемесячной доплаты к пенсии, а также порядком выплаты при перемене места жительства ознакомлен.
Обязуюсь сообщить в орган исполнительной власти области в сфере социальной защиты населения либо в орган социальной защиты населения, осуществляющий выплату ежемесячной доплаты к пенсии, в течение 5 календарных дней о наступлении следующих обстоятельств: о замещении государственной должности Российской Федерации, государственной должности субъекта Российской Федерации, замещаемой на постоянной основе, должности государственной гражданской службы, муниципальной должности, замещаемой на постоянной основе, или должности муниципальной службы; о назначении выплат, предусмотренных частью 3 статьи 27.1 Закона области "О статусе депутата Саратовской областной Думы", при получении которых исключено одновременное получение ежемесячной доплаты к пенсии; о прекращении выплаты пенсии; о перемене места жительства.
Линия отреза
Согласен на обработку своих персональных данных при сохранении их конфиденциальности в соответствии с Федеральным законом "О персональных данных".
Прошу перечислять назначенную мне ежемесячную доплату к пенсии (выбрать один из вариантов):
? на почтовое отделение N
? в кредитную организацию: