(орган социальной защиты населения по месту
нахождения предоставленного жилого помещения)
Заявление
Я, __________________________________________________(фамилия, имя, отчество полностью),
зарегистрированный(ая) по месту жительства ,
(индекс, адрес заявителя, дата регистрации)
по месту пребывания
(заполняется при наличии регистрации по месту пребывания)
на срок с 20 года по 20 года.
Контактный телефон
Документ, удостоверяющий личность | Серия | |
Номер | ||
(название документа) | Дата выдачи | |
Кем выдан |
Прошу в соответствии со статьей 9 Закона Саратовской области от 2 августа 2012 года N 123-ЗСО "Об обеспечении дополнительных гарантий прав на имущество и жилое помещение детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в Саратовской области" (далее - Закон области) назначить мне социальную выплату на обустройство предоставленного мне (выбрать один из вариантов):
- по договору найма специализированного жилого помещения из специализированного государственного жилищного фонда области от "___" 20_ года N _______;
- по договору социального найма жилого помещения из государственного жилищного
фонда области от "___" ______________ 20___ года N ______, заключенного во исполнение решения суда от 20_____ года;
(наименование суда)
-Линия отреза-
(оборотная сторона)
- по договору социального найма жилого помещения из государственного жилищного фонда области от "___" ______________ 20___ года N ____ , заключенного в соответствии с Законом Саратовской области от 2 августа 2007 года N 150-ЗСО "Об обеспечении дополнительных гарантий прав на имущество и жилое помещение детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в Саратовской области", жилого помещения, находящегося по адресу: __________________ , а именно на оплату:
N п/п | Перечень имущества (услуг) | Количество |
1. | Кровать | |
2. | Диван | |
3. | Стол | |
4. | Шкаф | |
5. | Стул | |
6. | Табуретка | |
7. | Холодильник | |
8. | Телевизор | |
9. | Стиральная машина | |
10. | Утюг | |
11. | Услуги по подключению газовых приборов и инструктаж по пользованию газовыми приборами | |
12. | Жилищно-коммунальные услуги |
Ранее социальную выплату на обустройство предоставленного жилого помещения в соответствии с указанным Законом области, а также Законом Саратовской области от 2 августа 2007 года N 150-ЗСО "Об обеспечении дополнительных гарантий прав на имущество и жилое помещение детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, в Саратовской области" я не получал (а). О последствиях представления документов с заведомо неверными сведениями, сокрытия данных, влияющих на право назначения социальной выплаты, предупрежден(а).
Для получения социальной выплаты на обустройство предоставленного жилого помещения представляю следующие документы: