(в ред. постановлений Правительства Саратовской области от 20.11.2014 N 638-П, от 17.04.2019 N 269-П)
В орган социальной защиты населения
_______________________________________
(наименование района, города)
от ___________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя)
зарегистрированного по месту жительства
и (или) по месту пребывания <1>
_______________________________________
(индекс, адрес заявителя,
период регистрации)
_______________________________________
Документ, удостоверяющий личность
(паспорт) _______________ серия _______
N _________ выдан _____________________
_____________ дата выдачи ________ года
Заявление
Сообщаю следующие сведения:
1. О себе, членах семьи, совместно со мной проживающих и ведущих
совместное хозяйство:
N п/п | Фамилия, имя, отчество члена семьи (указываются без сокращений) | Дата рождения | Родственные отношения (по отношению к заявителю) <2> | Категория (работающий, пенсионер <3>, учащийся, безработный <4>, инвалид <5>, т.д.) | Место работы, учебы с указанием юридического адреса |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
1. | |||||
2. | |||||
3. | |||||
4. | |||||
5. | |||||
6. |
2. Социальный статус: малоимущий одиноко проживающий гражданин
(нужное подчеркнуть)
(малоимущая семья).
3 - 4. Исключены.
5. Наличие земельного пая (участка) __________________________________,
площадь ___________________ га.
6. Сведения о наличии личного подсобного хозяйства (ЛПХ): земельный