(в ред. постановлений Правительства Саратовской области от 20.11.2014 N 638-П, от 17.04.2019 N 269-П)
Лист собеседования
1. Ф.И.О. заявителя __________________________________________________.
2. Дата обращения за государственной социальной помощью на основании
социального контракта ____________________________________________________.
3. Адрес регистрации заявителя по месту жительства (месту пребывания)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
4. Адрес фактического проживания заявителя ___________________________.
5. Причина, по которой адрес фактического проживания не совпадает с
адресом регистрации по месту жительства (месту пребывания) ________________
__________________________________________________________________________.
6. Количество граждан, фактически проживающих по данному адресу (с
учетом заявителя) ________________________________________________________.
7. Количество членов семьи, проживающих совместно с заявителем и
ведущих с ним совместное хозяйство, (с учетом заявителя) __________________
__________________________________________________________________________.
8. Исключен.
9. Состояние здоровья заявителя и членов его семьи:
N п/п | Ф.И.О. | Состояние здоровья (хорошее, удовлетворительное, плохое, др., наличие инвалидности I, II группы) |
1. | ||
2. | ||
3. | ||
4. | ||
5. | ||
6. | ||
7. |
10. Информация о детях - для малоимущей семьи (чем занимаются,
увлекаются, что посещают, успеваемость в школе, наличие друзей, проблемы во
взаимоотношениях с родителями, в поведении, обучении, т.д.) _______________
__________________________________________________________________________.
11. Характер взаимоотношений в семье (характеристика психологического
климата семьи) ___________________________________________________________.
12. Основные источники доходов семьи (одиноко проживающего гражданина)