Руководитель органа Заявитель
социальной защиты
населения
_________________________ _______________________________
(подпись) (подпись)
_________________________ _______________________________
(дата) (дата)
С условиями социального контракта от ____________________, заключенного
между _____________________________________________________________________
(название органа социальной защиты населения)
и ________________________________________________________________________,
(Ф.И.О. Заявителя, дата его рождения)
проживающим по адресу ____________________________________________________,
совершеннолетними дееспособными членами семьи которого мы являемся,
согласны:
Ф.И.О. члена семьи | Дата рождения | Документ, удостоверяющий личность (серия, N, дата выдачи, выдавший орган) | Дата, когда дано согласие | Личная подпись |