Дополнительная заявка _________________________________________________ (наименование муниципального района (городского округа) области) на предоставление из областного бюджета субвенции бюджетам муниципальных районов и городских округов области на осуществление органами местного самоуправления государственных полномочий по организации оказания медицинской помощи в соответствии с территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Саратовской области на _____________________ (месяц) 201____ года
N п/п | Наименование расходов | Потребность в субвенции по заявке муниципального района (городского округа) области на (месяц) | Уточненная расчетная потребность в субвенции на (месяц) | Отклонение (гр.З - гр.4) | Обоснование изменения потребности |
1. | Первичная медико-санитарная помощь -итого: | ||||
из них: | |||||
расходы на оплату труда | |||||
начисления на выплаты по оплате труда | |||||
расходы на оплату коммунальных услуг | |||||
медикаменты | |||||
прочие расходы | |||||
2. | Специализированная медицинская помощь (за исключением высокотехнологичной медицинской помощи и специализированной медицинской помощи в специализированных медицинских учреждениях) - итого: | ||||
из них: | |||||
расходы на оплату труда | |||||
начисления на выплаты по оплате труда | |||||
расходы на оплату коммунальных услуг | |||||
медикаменты | |||||
прочие расходы | |||||
3. | Скорая медицинская помощь, в том числе скорая специализированная (за исключением скорой специализированной (санитарно-авиационной) медицинской помощи) -итого: | ||||
из них: | |||||
расходы на оплату труда | |||||
начисления на выплаты по оплате труда | |||||
расходы на оплату коммунальных услуг | |||||
медикаменты | |||||
прочие расходы | |||||
4. | Паллиативная медицинская помощь (включая сестринский уход) - итого: | ||||
из них: | |||||
расходы на оплату труда | |||||
начисления на выплаты по оплате труда | |||||
расходы на оплату коммунальных услуг | |||||
медикаменты | |||||
питание | |||||
прочие расходы | |||||
5. | Расходы на оказание медицинских и иных государственных услуг (работ) - итого: | ||||
из них: | |||||
расходы на оплату труда | |||||
начисления на выплаты по оплате труда | |||||
расходы на оплату коммунальных услуг | |||||
медикаменты | |||||
прочие расходы | |||||
6. | Всего расходов на организацию оказания медицинской помощи - итого: | ||||
из них: | |||||
расходы на оплату труда | |||||
начисления на выплаты по оплате труда | |||||
расходы на оплату коммунальных услуг | |||||
медикаменты | |||||
питание | |||||
прочие расходы | |||||
7. | Расходы на осуществление деятельности по организации оказания медицинской помощи - итого: | ||||
из них: | |||||
расходы на оплату труда | |||||
начисления на выплаты по оплате труда | |||||
расходы на обеспечение деятельности штатных работников | |||||
8. | Всего расходов: | ||||
из них: | |||||
расходы на оплату труда | |||||
начисления на выплаты по оплате труда | |||||
расходы на оплату коммунальных услуг | |||||
медикаменты | |||||
питание | |||||
прочие расходы | |||||
Руководитель финансового органа муниципального района (городского округа) области ______________________ (подпись) _________________________ (Ф.И.О.)
Исполнитель ___________________________ (Ф.И.О.) ___________________________ (контактный телефон)".