Заявка на предоставление из областного бюджета субвенции бюджетам муниципальных районов и городских округов области на осуществление органами местного самоуправления государственных полномочий по организации оказания медицинской помощи в соответствии с территориальной программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Саратовской области
_______________________________________________ (наименование муниципального района (городского округа) области) на ________ 201___ года
N п/п | Наименование расходов | Предусмотрено в областном | Перечислено из областного | Начислено за отчетный | Кассовые выплаты нарастающим итогом с начала года | Остаток средств на счете) (гр.4 - гр.6) | Возвращено средств в доход | Расчетная потребность в перечислении субвенции на | Потреб- |
1. | Первичная медико-санитарная помощь - итого: | ||||||||
из них: | |||||||||
расходы на оплату труда | |||||||||
начисления на выплаты по оплате труда | |||||||||
расходы на оплату коммунальных услуг | |||||||||
медикаменты | |||||||||
прочие расходы | |||||||||
2. | Специализированная медицинская помощь (за исключением высокотехнологичной медицинской помощи и специализированной медицинской помощи в специализированных медицинских учреждениях) -итого: | ||||||||
из них: | |||||||||
расходы на оплату труда | |||||||||
начисления на выплаты по оплате труда | |||||||||
расходы на оплату коммунальных услуг | |||||||||
медикаменты | |||||||||
прочие расходы | |||||||||
3. | Скорая медицинская помощь, в том числе скорая специализированная (за исключением скорой специализированной (санитарно-авиационной) медицинской помощи) - итого: | ||||||||
из них: | |||||||||
расходы на оплату труда | |||||||||
начисления на выплаты по оплате труда | |||||||||
расходы на оплату коммунальных услуг | |||||||||
медикаменты | |||||||||
прочие расходы | |||||||||
4. | Паллиативная медицинская помощь (включая сестринский уход) - итого: | ||||||||
из них: | |||||||||
расходы на оплату труда | |||||||||
начисления на выплаты по оплате труда | |||||||||
расходы на оплату коммунальных услуг | |||||||||
медикаменты | |||||||||
питание | |||||||||
прочие расходы | |||||||||
5. | Расходы на оказание медицинских и иных государственных услуг (работ) - итого: | ||||||||
из них: | |||||||||
расходы на оплату труда | |||||||||
начисления на выплаты по оплате труда | |||||||||
расходы на оплату коммунальных услуг | |||||||||
медикаменты | |||||||||
прочие расходы | |||||||||
6. | Всего расходов на организацию оказания медицинской помощи иго: о: | ||||||||
из них: | |||||||||
расходы на оплату труда | |||||||||
начисления на выплаты по оплате труда | |||||||||
расходы на оплату коммунальных услуг | |||||||||
медикаменты | |||||||||
питание | |||||||||
прочие расходы | |||||||||
7. | Расходы на осуществление деятельности по организации оказания медицинской помощи - итого: | ||||||||
из них: | |||||||||
расходы на оплату труда | |||||||||
начисления на выплаты по оплате труда | |||||||||
расходы на обеспечение деятельности штатных работников | |||||||||
'Всего расходов: | |||||||||
из них: | |||||||||
расходы на. оплату труда. | |||||||||
начисления на выплаты по оплате труда | |||||||||
расходы на; оплату коммунальных услуг | |||||||||
медикаменты' ' ' | |||||||||
питание | |||||||||
прочие расходы | |||||||||
Руководитель финансового органа муниципального района (городского округа) области _____________ (подпись) __________________________________ (Ф.И.О.)
Исполнитель
_____________________________ (Ф.И.О.) ________________________________ (контактный телефон)".