Руководителю органа исполнительной власти Саратовской области в сфере социальной защиты
населения
(Ф.И.О.)
от
(фамилия, имя, отчество)
(замещавшаяся должность заявителя)
Дата рождения
Документ, удостоверяющий личность,
Серия N
Кем и когда выдан .
Домашний адрес │
(место регистрации по месту жительства)
Телефон
Заявление
В соответствии с Законом Саратовской области "О доплате к пенсии спасателям профессиональных аварийно-спасательных служб, профессиональных аварийно-спасательных формирований, созданных органами исполнительной власти Саратовской области" прошу назначить мне ежемесячную доплату к трудовой пенсии (возобновить мне выплату ежемесячной доплаты к трудовой пенсии), назначенной в соответствии с Федеральным законом "О трудовых пенсиях в Российской Федерации" или досрочно оформленной в соответствии с Законом Российской Федерации "О занятости населения в Российской Федерации" (нужное подчеркнуть).
Трудовую пенсию получаю
(вид пенсии)
в .
(наименование органа, осуществляющего пенсионное обеспечение)
С обстоятельствами, влекущими прекращение, приостановление и возобновление выплаты ежемесячной доплаты, сроками прекращения, приостановления и возобновление выплаты ежемесячной доплаты, а также порядком выплаты ежемесячной доплаты при перемене места жительства ознакомлен.
Обязуюсь сообщить в орган исполнительной власти области в сфере социальной защиты населения либо в орган социальной защиты населения, осуществляющий выплату ежемесячной доплаты, в течение пяти календарных дней о наступлении следующих обстоятельств: при устройстве на работу, при назначении выплат, предусмотренных частью первой статьи 6 Закона, при получении которых исключено одновременное получение ежемесячной доплаты к пенсии, при прекращении выплаты трудовой пенсии, а также при перемене места жительства.
"___" ________________ 20____ года