Руководителю органа исполнительной власти Саратовской области в сфере социальной защиты населения
(Ф.И.О.)
от
(фамилия, имя, отчество)
(замещавшаяся должность заявителя)
Дата рождения
Документ, удостоверяющий личность,
Серия N
Кем и когда выдан
Домашний адрес
(место регистрации по месту жительства)
Телефон
Заявление
В соответствии с Законом Саратовской области "О доплате к пенсии пожарным противопожарной службы Саратовской области" прошу назначить мне ежемесячную доплату к трудовой пенсии, назначенной в соответствии с Федеральным законом "О трудовых пенсиях в Российской Федерации" или досрочно оформленной в соответствии с Законом Российской Федерации "О занятости населения в Российской Федерации" (нужное подчеркнуть).
Трудовую пенсию
(вид пенсии)
получаю в .
(наименование органа, осуществляющего пенсионное обеспечение)
С обстоятельствами, влекущими прекращение выплаты ежемесячной доплаты, сроками прекращения выплаты ежемесячной доплаты, а также порядком выплаты ежемесячной доплаты при перемене места жительства ознакомлен.
Обязуюсь сообщить в орган исполнительной власти области в сфере социальной защиты населения либо в орган социальной защиты населения, осуществляющий выплату ежемесячной доплаты, в течение пяти календарных дней о наступлении следующих обстоятельств: при устройстве на работу, при назначении выплат, предусмотренных частью первой статьи 6 Закона, при получении которых исключено одновременное получение ежемесячной доплаты к пенсии, при прекращении выплаты трудовой пенсии, а также при перемене места жительства.
___________________ 20___ года
(подпись заявителя)
Заявление зарегистрировано ______________ 20___ года
(дата регистрации)
(подпись, фамилия, инициалы, должность специалиста, зарегистрировавшего заявление)
Линия отреза
Расписка