О внесении изменений в приказы министерства социального развития Саратовской области от 11.07.2008 г. N 429 и от 19.05.2011 г. N 497

Приложение N 2
к административному регламенту предоставления министерством социального развития Саратовской области государственной услуги по выплате компенсации расходов на оплату жилого помещения, отопления (топлива) и электроэнергии педагогическим работникам образовательных учреждений, проживающим и работающим в сельской местности, рабочих поселках (поселках городского типа)

В _______________________________________

(наименование органа социальной защиты населения)

Заявление

Я ______________________________________________ (фамилия, имя, отчество заявителя полностью) зарегистрированный(ая) по месту жительства _____________________________________________ (индекс, адрес заявителя, дата регистрации) по месту пребывания по адресу ______________________________________________________ (заполняется только в случае регистрации по месту пребывания) (индекс, адрес заявителя) на срок с___________ по ______________ , тел. дом. _______________ тел. раб. _____________ ,

паспорт

прошу назначить (пересчитать, корректировать) мне компенсацию по адресу: ________________________________________________________

Представляю следующие документы:

Я ознакомился(ась) с обстоятельствами, влекущими изменение размера компенсации или прекращение ее выплаты, и обязуюсь своевременно (не позднее чем в месячный срок) извещать орган социальной защиты населения о их наступлении.

Согласен(на) на обработку и распространение своих персональных данных при сохранении их конфиденциальности в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "о персональных данных".

Прошу перечислять денежные средства (выбрать один из вариантов):

на почтовое отделение

в банк: филиал N р/с ________________________________-

Дата ______________________ Подпись заявителя ___________________________

Документы гр. принял Регистрационный N _____________________

Дата _____________ Подпись специалиста_______________________

РАСПИСКА

Документы гр. принял ___________________________

Дата _______________ Входящий N документа ____________ Подпись специалиста ______________

Контактный телефон _______________________

___________________________________________ (фамилия и инициалы специалиста, принявшего документы)