(введено постановлением Правительства Саратовской области от 27.01.2022 N 41-П; в ред. постановления Правительства Саратовской области от 17.08.2022 N 753-П)
Информированное добровольное согласие
на разглашение (представление) сведений, составляющих врачебную тайну
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
"___" __________ года рождения, место рождения: ___________________________
___________________, пол: _____, паспорт: серия ______ N ___________, выдан
_________________________________________, дата выдачи: ______________, код
подразделения ________________, зарегистрированный (проживающий) по адресу:
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
в соответствии с частью 3 статьи 13, пунктом 5 части 5 статьи 19
Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны
здоровья граждан в Российской Федерации" даю информированное добровольное
согласие __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование медицинской организации)
на разглашение (представление) уполномоченному исполнительному органу
области в сфере здравоохранения и уполномоченному исполнительному органу
Саратовской области в области обеспечения граждан бесплатной юридической
помощью сведений, составляющих врачебную тайну, необходимых для
представления расходов адвокатам, являющимся участниками государственной
системы бесплатной юридической помощи в Саратовской области.
Настоящим согласием я разрешаю представить сведения, составляющие
врачебную тайну, в рамках межведомственного информационного взаимодействия
в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ "Об
организации предоставления государственных и муниципальных услуг" в любой
предусмотренной законом форме, в том числе путем выдачи документов и их
копий на бумажном носителе и электронных документов.