Директору государственного учреждения
"Управление социальной поддержки населения"
______________________________ района
Заявление
Я, __________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество полностью)
проживающий (ая) по адресу: ____________________________________________________________________
(индекс, адрес, телефон)
Прошу назначить и выплатить компенсацию страховой премии по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств в соответствии с Федеральным законом от 25 апреля 2002 года N 40-ФЗ "Об обязательном страховании гражданской ответственности владельцев транспортных средств".
Представляю следующие документы:
N п/п | Наименование документа | Количество копий | Количество листов |
1. | |||
2. | |||
3. | |||
4. | |||
5. | |||
6. |
Согласен (согласна) на обработку и распространение своих персональных данных при сохранении их конфиденциальности в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных". Прощу перечислять назначенную компенсацию (выбрать один из вариантов):
? на почтовое отделение ____________________________________________________________________
? в кредитную организацию _________________________________________________________________
(наименование и реквизиты кредитной организации)
Расчетный счет ___________________________________________________________________________
Дата _____________ Подпись заявителя ________________________
Документы гр. ___________________ принял __________________ Регистрационный N _______________
Дата _______________________ Подпись специалиста ______________________________
Расписка
Документы гр. ___________________________ принял _________________________________
Дата ______________ Входящий N документа _________________ Подпись специалиста _______________
Контактный телефон ________________________