Действующий

О внесении изменений в приказы министерства социального развития Саратовской области от 11.07.2008 г. N 429 и от 29.07.2011 N 765

Приложение N 6
к административному регламенту предоставления министерством социального развития Саратовской области государственной услуги по организации отдыха и оздоровления детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, проживающих на территории Саратовской области

Руководителю

Ф.И.О. ________________________

от ___________________________,

зарегистрированного (ой) по адресу:

_____________________________

проживающего (ей) по адресу:

_____________________________

паспорт ______________________

выдан _______________________

контактный тел. _______________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу поставить на учет на предоставление путевки

(места в лагере с дневным пребыванием) моему ребенку г.р.

20___ года.

(желаемый сезон оздоровления)

Согласен (на) на обработку, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передачу, обезличивание, хранение, уничтожение моих персональных данных в целях оформления документов для выделения путевки (оздоровления ребенка в лагере с дневными пребыванием) моему ребенку (ФИО ребенка). Права, в целях обеспечения защиты персональных данных, хранящихся в (наименование Учреждения, Социозащитного учреждения), ответственность за предоставление заведомо недостоверных сведений о себе и ребенке, мне разъяснены.

1. Социальный статус ребенка: из малообеспеченной семьи, ребенок-сирота, оставшийся без попечения родителей, ребенок с ограниченными возможностями (необходимое подчеркнуть);

Сообщаю следующие сведения (заполняется для предварительного подтверждения статуса малоимущей семьи):

2. О составе семьи по месту проживания (пребывания)*:

3. Сведения о всех видах доходов семьи (по каждому члену семьи средний показатель за три предшествующих подаче заявления месяца) за расчетный период с _______ 2___ г. по 2___ г. (в рублях)


N п/п	Вид дохода	___________ ф.и.о. члена семьи	___________ ф.и.о. члена семьи	___________ ф.и.о. члена семьи
1.	Доходы от всех видов заработной платы (в руб.) за: _______ 200__ г.
	_______ 200__ г.
	_______ 200__ г.
2.	Пенсии (в руб.) за: _______ 200__ г.
	_______ 200__ г.
	_______ 200__ г.
3.	Пособия и другие социальные выплаты (в руб.) за: _______ 200__ г.
	_______ 200__ г.
	_______ 200__ г.
4.	Стипендия (в руб.) за: _______ 200__ г.
	_______ 200__ г.
	_______ 200__ г.
5.	Получаемые алименты (в руб.) за: _______ 200__ г.
	_______ 200__ г.
	_______ 200__ г.
6.	Пособия по безработице (в руб.) за: _______ 200__ г.
	_______ 200__ г.
	_______ 200__ г.
7.	Доходы от предпринимательской деятельности (в руб.) за: 200__ г. _______ 200__ г.
	_______ 200__ г.
	_______ 200__ г.
8.	Доходы от земельного пая и сдачи в наем имущества (в руб.) за: _______ 200__ г.
	_______ 200__ г.
	_______ 200__ г.
9.	Льготы и компенсации (в руб.) за: _______ 200__ г.
	_______ 200__ г.
	_______ 200__ г.
10.	Другие доходы (указать вид дохода) (в руб.): 1) _______ за _________ 200__ г. _________ 200__ г. _________ 200__ г.
	2) _______ за
	_________ 200__ г.
	_________ 200__ г.
	_________ 200__ г.
	3) _______ за
	_________ 200__ г.
	_________ 200__ г.
	_________ 200__ г.
Итого:

4. Сведения о наличии личного подсобного хозяйства: земельный участок ____ га, кол-во пчелосемей ___; крупный рогатый скот ____, свиньи ____ овцы ____; куры ____.

5. За расчетный период _____ (средний показатель за три предшествующих подаче заявления месяца) из ЛПХ реализовано: мясо крупного рогатого скота кг ____ , свиньи ____ кг, овцы____ кг, кур ____кг, молоко ____ (л.), мед ____ (кг), картофель, яйца куриные ____ шт.

При извещении меня о наличии путевки (предоставлении места в лагере с дневным пребыванием) обязуюсь предоставить все требуемые документы.

___________/____________ /
(подпись) (расшифровка)

Дата и время заполнения заявления
"__" ________ 20__ г.

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Линия отреза

УВЕДОМЛЕНИЕ