Расписка
Я, _____________________________________________________________, проживающий (ая) по адресу:
район, ул. ________________________________________________________________________________ паспорт ___________________________________________________________________ 20 ___ года получил (а)
путевку N (место в лагере с дневным пребыванием) в __________________________________________________ (указывается наименование организации отдыха и оздоровления или наименование социозащитного учреждения)
с ______________________ 20 __ года для ___________________________________________ г/р.
(указываются сроки заезда) (ФИО ребенка)
Я проинформирован (а) о том, что по прибытии (для пребывания) в организацию отдыха и оздоровления (лагере с дневным пребыванием) необходимо предъявить: справку 079/У с отметками врача-педиатра или врача-эпидемиолога об отсутствии контакта ребенка с инфекционными больными, о результатах анализа на энтеробиоз, заключением врача-дерматолога об отсутствии заразных заболеваний кожи, документ, удостоверяющий личность ребенка (свидетельство о рождении, паспорт), копию страхового медицинского полиса и путевку.
Я проинформирован (а) о том, что деление и передача путевки другим лицам запрещены* .
Дата _______________/ ____________________/
(подпись) (расшифровка)
После окончания оздоровительных мероприятий обязуюсь вернуть в срок до "___" ________200__ г. обратный талон к путевке в управление социальной поддержки населения*.
Дата ______________/____________________/
(подпись) (расшифровка)
* Формулировка, учитываемая в расписке Учреждения