Руководителю
ГУ СО "Управление социальной поддержки населения"
Заявка
учреждения социального обслуживания семьи и детей (учреждения интернатного типа) на оздоровление детей, находящихся на полном государственном обеспечении
N п/п | ФИО Ребенка, нуждающегося в оздоровлении | Дата рождения Ребенка | Адрес проживания | Диагноз | Документ, удостоверяющий личность (N свидетельства о рождении, паспорт) | куда и когда выдавалась путевка в предшествующем году | |
Руководитель учреждения
социального обслуживания семьи и детей
(учреждения интернатного типа) ___________________________________________ (Ф.И.О.)
расшифровка подписи