Форма ходатайства
Ходатайство об установлении публичного сервитута
1. | Администрация муниципального образования "Город Саратов" | ||||
2. | Сведения о лице, представившем ходатайство об установлении публичного сервитута (далее - заявитель): | ||||
2.1. | Полное наименование | ||||
2.2. | Сокращенное наименование (при наличии) | ||||
2.3. | Организационно-правовая форма | ||||
2.4. | Почтовый адрес (индекс, субъект Российской Федерации, населенный пункт, улица, дом) | ||||
2.5. | Адрес электронной почты | ||||
2.6. | ОГРН | ||||
2.7. | ИНН | ||||
3. | Сведения о представителе заявителя: | ||||
3.1. | Фамилия | ||||
Имя | |||||
Отчество (при наличии) | |||||
3.2. | Адрес электронной почты (при наличии) | ||||
3.3. | Телефон | ||||
3.4. | Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя заявителя | ||||
4. | Прошу установить публичный сервитут в отношении земель и (или) земельного(ых) участка(ов) в целях (указываются цели, предусмотренные статьей 39.37 Земельного кодекса Российской Федерации или статьей 3.6 Федерального закона от 25 октября 2001 г. N 137-ФЗ "О введении в действие Земельного кодекса Российской Федерации"): _______________________________________________ _________________________________________________________ | ||||
5. | Испрашиваемый срок публичного сервитута ____________________ | ||||
6. | Срок, в течение которого использование земельного участка (его части) и (или) расположенного на нем объекта недвижимости в соответствии с их разрешенным использованием будет в соответствии с подпунктом 4 пункта 1 статьи 39.41 Земельного кодекса Российской Федерации невозможно или существенно затруднено в связи с осуществлением деятельности, для обеспечения которой устанавливается публичный сервитут (при возникновении таких обстоятельств) ______________________________________ | ||||
7. | Обоснование необходимости установления публичного сервитута _______________________________________________________ | ||||
8. | Сведения о правообладателе инженерного сооружения, которое переносится в связи с изъятием земельного участка для государственных или муниципальных нужд, в случае, если заявитель не является собственником указанного инженерного сооружения (в данном случае указываются сведения в объеме, предусмотренном строкой 2 настоящей формы) (заполняется в случае, если ходатайство об установлении публичного сервитута подается с целью установления публичного сервитута в целях реконструкции инженерного сооружения, которое переносится в связи с изъятием такого земельного участка для государственных или муниципальных нужд) __________________________________________________ | ||||
9. | Кадастровые номера земельных участков (при их наличии), в отношении которых подано ходатайство об установлении публичного сервитута, адреса или иное описание местоположения таких земельных участков | ||||
10. | Право, на котором инженерное сооружение принадлежит заявителю (если подано ходатайство об установлении публичного сервитута в целях реконструкции или эксплуатации инженерного сооружения) | ||||
11. | Сведения о способах представления результатов рассмотрения ходатайства: | ||||
в виде электронного документа, который направляется уполномоченным органом заявителю посредством электронной почты | _______________
| ||||
в виде бумажного документа, который заявитель получает непосредственно при личном обращении или посредством почтового отправления | _______________
| ||||
12. | Документы, прилагаемые к ходатайству: ________________________________________________________ ________________________________________________________ _________________________________________________________ | ||||
13. | Подтверждаю согласие на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иных действий, необходимых для обработки персональных данных в соответствии с законодательством Российской Федерации), в том числе в автоматизированном режиме | ||||
14. | Подтверждаю, что сведения, указанные в настоящем ходатайстве, на дату представления ходатайства достоверны; документы (копии документов) и содержащиеся в них сведения соответствуют требованиям, установленным статьей 39.41 Земельного кодекса Российской Федерации | ||||
15. | Подпись: | Дата:
|
Председатель комитета по управлению
имуществом города Саратова
С.Н. Чеконова