Действующий

О мерах по проведению ремонта жилых помещений, в которых проживают участники инвалиды и Великой Отечественной войны 1941-1945 годов

Приложение к Положению
о Межведомственной комиссии
по оценке жилого помещения


Акт осмотра жилого помещения

          
     N _________                                                                                                                          

____________________
(дата осмотра)

     

__________________________________________________________________
(адрес жилого помещения, в котором проводится осмотр)


Межведомственная комиссия по оценке жилого помещения , образованная приказом управления социальной защиты и семейной политики области от __ N__ (далее - Межведомственная комиссия)

в составе председателя Межведомственной комиссии (Ф.И.О.) _________________________________

и членов Межведомственной комиссии (Ф.И.О.) _____________________________________________

при участии:

     заявителя (Ф.И.О.)_____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________________________

доверенного лица заявителя (Ф.И.О.)______________________________________________________

     ____________________________________________________________________________________

     специалистов, экспертов (Ф.И.О., занимаемая должность, место работы)________________________

____________________________________________________________________________________

     произвела осмотр жилого помещения по заявлению (Ф.И.О. заявителя) _________________________

     ____________________________________________________________________________________

     и составила настоящий акт осмотра жилого помещения.


По результатам осмотра установлено следующее (краткое описание состояния жилого помещения):

     оконные, балконные, дверные блоки _____________________________________________________

     ____________________________________________________________________________________

     инженерные сети и оборудование, предназначенное для обеспечения жилого помещения услугами электро-, тепло-, газо-, водоснабжения, водоотведения ___________________________________________________________

     внутренние поверхности жилого помещения _______________________________________________

     ____________________________________________________________________________________

     основные конструктивные элементы индивидуального жилого дома (фасад, крыша, фундамент)
     ____________________________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________________________

     забор на границе земельного участка под индивидуальным жилым домом ______________________

     ____________________________________________________________________________________

     туалетная, душевая кабина _____________________________________________________________

     подвальное помещение в индивидуальном жилом доме _____________________________________

     Приложение к акту: фотографии жилого помещения (___ штук)

     
     Председатель Межведомственной комиссии:

     
     _____________________             ___________________________

             (подпись)                                                           (Ф.И.О.)

     
     Члены Межведомственной комиссии:

     
     _____________________          ____________________________

              (подпись)                                                         (Ф.И.О.)

     
     _____________________         ____________________________

              (подпись)                                                         (Ф.И.О.)

     
     _____________________        ____________________________

             (подпись)                                                       (Ф.И.О.)

     
     _____________________      _____________________________