Акт осмотра жилого помещения
N _________
____________________
(дата осмотра)
__________________________________________________________________
(адрес жилого помещения, в котором проводится осмотр)
Межведомственная комиссия по оценке жилого помещения , образованная приказом управления социальной защиты и семейной политики области от __ N__ (далее - Межведомственная комиссия)
в составе председателя Межведомственной комиссии (Ф.И.О.) _________________________________
и членов Межведомственной комиссии (Ф.И.О.) _____________________________________________
при участии:
заявителя (Ф.И.О.)_____________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
доверенного лица заявителя (Ф.И.О.)______________________________________________________
____________________________________________________________________________________
специалистов, экспертов (Ф.И.О., занимаемая должность, место работы)________________________
____________________________________________________________________________________
произвела осмотр жилого помещения по заявлению (Ф.И.О. заявителя) _________________________
____________________________________________________________________________________
и составила настоящий акт осмотра жилого помещения.
По результатам осмотра установлено следующее (краткое описание состояния жилого помещения):
оконные, балконные, дверные блоки _____________________________________________________
____________________________________________________________________________________
инженерные сети и оборудование, предназначенное для обеспечения жилого помещения услугами электро-, тепло-, газо-, водоснабжения, водоотведения ___________________________________________________________
внутренние поверхности жилого помещения _______________________________________________
____________________________________________________________________________________
основные конструктивные элементы индивидуального жилого дома (фасад, крыша, фундамент)
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
забор на границе земельного участка под индивидуальным жилым домом ______________________
____________________________________________________________________________________
туалетная, душевая кабина _____________________________________________________________
подвальное помещение в индивидуальном жилом доме _____________________________________
Приложение к акту: фотографии жилого помещения (___ штук)
Председатель Межведомственной комиссии:
_____________________ ___________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Члены Межведомственной комиссии:
_____________________ ____________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
_____________________ ____________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
_____________________ ____________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
_____________________ _____________________________