ФОРМА
(лицевая сторона)
КАРТА
учета несовершеннолетнего, находящегося в социально опасном положении
1. Фамилия ________________ Имя _______________ Отчество __________________
2. Дата рождения _______________ 3. _______________________________________
(документ, удостоверяющий личность,
серия, N, кем выдан)
4. Адрес фактический: _____________________________________________________
зарегистрирован ___________________________________________________________
5. Место учебы (образовательное учреждение, класс) ________________________
6. Место работы (где, кем) ________________________________________________
7. Данные о родителях или лицах, их заменяющих (Ф.И.О., паспорт, место
работы, учебы):
мать ______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
отец ______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
законный представитель ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
8. Описание социально опасной ситуации, в которой находится
несовершеннолетний:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
9. Дата и предполагаемые причины самовольного ухода несовершеннолетнего из
семьи (в случае совершения самовольных уходов): ___________________________
___________________________________________________________________________
(указываются причины со слов членов семьи)
10. Причина для постановки на учет несовершеннолетнего в муниципальный банк