Об утверждении Порядка предоставления единовременной выплаты участнику Государственной программы по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за ..... (с изменениями на 15 июня 2015 года)

Приложение N 1
к Порядку предоставления единовременной
выплаты участнику Государственной программы по
оказанию содействия добровольному переселению
в Российскую Федерацию соотечественников,
проживающих за рубежом, и членам его семьи,
переселившимся в Тамбовскую область

                                                                       В администрацию муниципального образования

                                                                       территории вселения ______________________
                                                                                                          (города, района)         

                                                    ________________________________________
         (Ф.И.О.)                                          

Заявление

Прошу Вас предоставить мне и членам моей семьи единовременную выплату в размере

__________________________________________________________________ рублей

                                                     (сумма цифрами и прописью)

О себе и членах своей семьи, намеренных получить  пособие, сообщаю следующие сведения.

1. Сведения об участнике Госпрограммы

1.1. Фамилия, имя, отчество _____________________________________________________

1.2. Число, месяц, год рождения__________________________________________________

1.3. Место рождения ___________________________________________________________

1.4. Семейное положение ______________________________________________________

Свидетельство о браке (серия, номер, когда и кем выдано) ___________________________

____________________________________________________________________________

1.5. Наименование документа, удостоверяющего личность____________________________

_____________________________________, серия________________N _______________,

когда и кем выдан ____________________________________________________________

1.6.Свидетельство участника Госпрограммы N _____________________________________

когда и кем выдано ___________________________________________________________

1.7. С "______"________________г. состою на регистрационном учете по адресу:

____________________________________________________________________________

1.8. Реквизиты счета, открытого участником Госпрограммы в кредитном учреждении:

Наименование банка __________________________________________________________

Р/счет _______________________________________________________________________

К/счет _______________________________________________________________________

БИК_________________________________________________________________________

ИНН ________________________________________________________________________

N счета ______________________________________________________________________